Testările de stres sunt metode de suprasolicitare a aparatului cardio-vascular prin care se depistează modificări care nu apar la examinarea clinică sau paraclinică de repaus sau permit evaluarea rezervei funcționale în cazul unor boli cardiace cunoscute. Dintre toate mijloacele de provocare a stresului, cel mai cunoscut, cel mai utilizat, mai puțin costisitor dar și cel mai fiziologic este efortul fizic, respective testarea de efort. Din motive de disponibilitate și de cost, testul de efort cu înregistrarea concomitenta a electrocardiogramei(cunoscut sub denumirea de test de efort, TE) este testul de elecție pentru identificarea ischemiei la majoritatea pacienților suspectați de a avea angina pectorală.
Efortul (lucrul mecanic, măsurat înWatt sau Jouli) realizat de pacient în cadrul unui TE poate fi de două feluri:
- În trepte: efortul crește în trepte, la fiecare 2-3 minute;
- de tip “ramp”: se realizează creșterea continuă, progresivă a efortului.
În cazul cicloergometrului creșterea lucrului mecanic se realizează prin creșterea rezistenței la pedalare, iar în cazul covorului rulant prin creșterea vitezei de derulare și a pantei benzii rulante.
Efortul fizic prestat de pacient crește (în trepte sau tip “ramp”), până la atingerea unei “ținte” fixată de medic, individualizată pentru fiecare pacient în parte. Pacientul este încurajat să presteze efort până la atingerea frecvenței cardiace maximă teoretică (FCMT), în acest caz realizându-se un efort maximal, sau cel puțin până la atingerea a 85% din FCMT,iar în acest caz se realizează un efort sub maximal. La anumite categorii de pacienți, cum sunt cei la care se realizează TE precoce (la externare) după un infarct miocardic, se realizează un efort până la atingerea a 70-80% din FCMT sau limitat de simptome. Valoarea FCMT se calculează în funcție de sexul pacientului, conform formulelor:
- Bărbați: 220 – vârsta (ani)
- Femei: 210 – vârsta (ani)
Efortul va fi oprit chiar dacă nu s-a obținut FCMT în cazul în care apar anumite simptome semnificative, în special: durerea toracică intensă, dispneea, scăderea tensiunii arteriale (TA), creșterea TAS>250 mmHg, sau dacă se înregistrează modificări ST severe (supradenivelare>1 mm, subdenivelare ≥4 mm) sau aritmii semnificative.
Tehnica realizării TE.
Testarea de efort va fi realizată de preferință în primele ore ale dimineții (9 – 12 am), la distanță de 2 – 3 ore de ultima masă. Pacientul este instruit să ia micul dejun, care se recomandă să nu fie abundent, dar să fie consistent (pentru a evita hipoglicemia în timpul efortului).
De câte ori este posibiltestarea de efort se va face fără medicație, cel puțin în dimineața efectuării efortului. Ideal medicația trebuie întreruptă cu 24 de ore înainte.
TE se relizează în încăperi destinate acestei explorări, în care pe lângă echipamentul specific există dotare pentru intervenție în caz de urgență. Echipa care realizează TE este compusă din medic cardiolog (cu experiență în TE) și asistent medical. Medicul cardiolog urmărește fără întrerupere electrocardiograma pacientului până la sfârșitul testării (inclusive în perioada de recuperare, cel puțin 4 minute post-efort).
Protocoale de testare le efort.
Cele mai utilizate protocoale de testare la effort sunt cele întrepte de câte 25Watt la fiecare 3 minute (25W/3 – la cicloergometru) și protocolul Bruce (la covorul rulant).
Capacitatea de effort este raportată sub formă de echivalenți metabolici estimați de sarcină (estimated metabolic equivalents of task, METs). O unitate MET reflect volumul de oxigen consumat pe minut, în repaus, de un bărbat de 40 de ani și 70 de Kg. În aceste condiții 1 MET = 3.5 mL/min/kg. Acest parametru (METs), prin care se apreciază performanța fizică și nivelul de efort, este utilizat în special când se realizează TE la covor rulant (dar este raportat și în unele rapoarte de TE la cicloergometru). METs este un parametru calculat automat de softurile sistemelor de testare la efort, în funcție de vârsta și greutatea pacientului, de viteza și înclinația benzii. Înprotocolul Bruce standard, stadiul 1 (prima treaptă de efort) esterealizat cu viteza benzii de 1.7 MPH (miles per hour), la o înclinație de 10%, ceea ce corespunde unui effort de 5 METs. Adică un efort de 5 ori mai mare decât în repaus.
Interpretarea electrocardiogramei de efort.
1.subdenivelarea / supradenivelarea segmentului ST ≥1 mm, sunt modificările esențiale pentru depistarea ischemiei miocardice, atât silentioasă cât și însoțită de durere anginoasă. Supra denivelarea ST semnifică ischemie severă și obligă la oprirea TE. Dacă supradenivelarea segmentului ST se înregistrează în derivații cu undă Q patologică (sechelă de infarct miocardic) atunci semnificația este de diskinezie a zonei de necroză miocardică și nu de ischemie miocardică severă.
- Alte modificări ecg cu semnificație de pozitivitate a TE:
– pseudo normalizarea în efort a undelor T negative peecg de repaus: modificarea are semnificație de ischemie doar dacă se insoțește de durere anginoasă.
– apariția undelor U negative.
– creșterea amplitudinii undelor R din derivațiile precordiale, în efort (efect Brody).
3.Aritmii ventriculare sau supraventriculare care apar concomitent cu sub/supradenivelarea segmentului ST ≥1 mm au semnificație de severitate a ischemiei miocardice. Aritmiile izolate nu au valoare diagnostic pentru ischemia miocardică.
- Bradicardia și blocurile atrio-ventriculare, în prezența sub/supradenivelarii ST ≥1 mm, semnifică ischemie severă. În absența modificărilor de segment ST nu au valoare diagnostic pentru ischemie miocardică.
TE este util și pentru evaluarea eficienței tratamentului antianginos sau la pacienții cu proceduri de revascularizație miocardică (PTCA sau by-pass aorto-coronarian). Se va realiza numai după evaluarea clinică atentă a pacientului și evaluarea ecg de repaus. Are o sensibilitate de 68% și o specificitate de 77% pentru detecția stenozelor semnificative ale arterelor coronare.
Autor:
Dr. Radu Rodica, Doctor în medicină
Medic primar medicină internă și cardiologie
Atestat în Echocardiografie generală și Echografie vasculară